Online Fragebogen

1. Allgemeine Angaben

Betreuungsbeginn

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Adresse Kontaktperson
Adresse Patient
Raucher/in

weitere Angaben

Wohnt der Patient alleine?

Diagnosen und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit

Schlaganfall auswahl


Pflegegrad

i


Körperpflege

Gesicht
Mundpflege/Zahnprothese
Oberkörper
Gesäß/Beine
Intimpflege
Baden/Duschen
Haare waschen/kämmen
Handpflege
Rasieren
Wird im Bett gewaschen

i

Pflegedienst

Bitte beachten Sie, dass die medizinische Behandlungspflege (z. B. Medikamentengabe, Wundversorgung, An-und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen, ...etc.) durch einen Pflegedienst erfolgen muss.

Erfolgt z. Zt. eine Versorgung durch einen Pflegedienst:
wie oft
Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden


Toilettengänge / Inkontinenz

Toilettengänge
Urinkontrolle
Stuhlkontrolle
Hilfsmittel
An- / Auskleiden
Essen / Trinken
Kau- u. Schluckstörungen

Probleme in der Kommunikation

Sprache
Hörvermögen
Sehkraft

Probleme mit der Orientierung

Zeitlich
Örtlich
Persönlich


Mobilität

Hinlegen & Aufstehen
Hinsetzen & Aufstehen
Stehen
Gehen
Umgang mit Gehhilfen
Umgang mit Rollstuhl
Umlagern im Bett
Treppensteigen
Sturzgefahr

Transfer / Umsetzen: Bett / Rollstuhl

bettlägerig:

i

muss gelagert werden

i

Hilfsmittel


Herausfordernde Verhaltensweisen


Diät


Ein- / Durchschlafen

bekommt Schlafmittel
Ist in der Nacht voraussichtlich Hilfe erforderlich?


Aktuelle Therapien


Rahmenbedingungen

Lage
Wohnsituation
Einkaufsmöglichkeiten
Ausstattung des Zimmers für den / die Mitarbeiter / in

2. Anforderungen an das Personal

Alter (in Jahren)
Sprachkenntnisse
Führerschein
Haustiere
Sollen die Haustiere mitversorgt werden
Einkäufe
Kochen / Essensvorbereitung
Wäsche waschen
Bügeln
Begleitung bei Arztbesuchen
Gibt es eine Haushaltshilfe


Leben neben der hilfsbedürftigen Person noch weitere Personen im Haushalt? 

Weitere Personen
Tätigkeit des Mitbewohners

i


Freizeitregelung

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