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Online Fragebogen
1. Allgemeine Angaben
Betreuungsbeginn
schnellst möglich
Geplante Dauer
Flyer/Empfehlung erhalten von
Datum
.
.
noch unklar
.
.
Name der Kontaktperson
Name des Patienten
Vorname der Kontaktperson
Vorname des Patienten
Geburtsdatum
Geburtsdatum
.
Geschlecht des Patienten
männlich
weiblich
Adresse Kontaktperson
Adresse Patient
Strasse
Strasse
Hausnummer
Hausnummer
PLZ
PLZ
Ort
Ort
Fax
Raucher/in
ja
nein
Telefonnummer mit Vorwahl (Privat)
Telefonnummer mit Vorwahl (Patient)
Telefonnummer mit Vorwahl (Büro)
Telefonnummer (Mobil)
Telefonnummer (Mobil)
E-Mail-Adresse
*
weitere Angaben
Gewicht
Größe
Verwandtschaftsgrad
Wohnt der Patient alleine?
ja
nein
Patient wohnt mit
Diagnosen und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit
altersbedingte Gehschwäche
Schlaganfall
Herzrhythmusstörung
Herzinsuffizienz
Hypertonie
Herzinfarkt
Asthma
Dekubitus
Osteoporose
Rheuma
Stoma
Inkontinenz
beginnende Demenz
Demenz
Alzheimer
Parkinson
Depression
Multiple Sklerose
Diabetes
Diabetes insulinpfl.
Allergien
chronische Durchfälle
Schlaganfall auswahl
re
li
Amputation
Tumor
Sonstige
Pflegegrad
Keiner
falls ja, welcher
beantragt
i
welcher Pflegerad
keiner
1
2
3
4
5
beantragter Pflegerad
keiner
1
2
3
4
5
Körperpflege
Gesicht
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Mundpflege/Zahnprothese
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Oberkörper
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Gesäß/Beine
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Intimpflege
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Baden/Duschen
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Haare waschen/kämmen
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Handpflege
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Rasieren
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Wird im Bett gewaschen
ja
nein
Bemerkung
i
Pflegedienst
Bitte beachten Sie, dass die medizinische Behandlungspflege (z. B. Medikamentengabe, Wundversorgung, An-und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen, ...etc.) durch einen Pflegedienst erfolgen muss.
Erfolgt z. Zt. eine Versorgung durch einen Pflegedienst:
ja
nein
Name des Pflegedienstes
wie oft
1 mal
2-3 mal
mehr als 3 mal
Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden
ja
nein
Tätigkeiten Pflegedienst künftig
Tagespflege
wie oft
Toilettengänge / Inkontinenz
Toilettengänge
selbstständig
komplett hilfsbedürftig
unter Anleitung
Urinkontrolle
nicht inkontinent
teilweise inkontinent (z.B. nachts)
harninkontinen
Stuhlkontrolle
nicht inkontinent
teilweise inkontinent (z.B. nachts)
harninkontinen
Hilfsmittel
Windeln
Katheter
künstlicher Darmausgang / Stoma
Vorlagen
Urinflasche
suprapubischer Dauerkatheter
künstlicher Blasenausgang
Sonstiges
An- / Auskleiden
selbstständig
braucht Hilfe
vollständig hilfsbedürftig
Essen / Trinken
selbstständig
braucht Hilfe (z.B. beim Schneiden)
vollständig hilfsbedürftig
Kau- u. Schluckstörungen
keine
Störungen
PEG Sonde
Nahrungskarenz
Trinkkarenz
Probleme in der Kommunikation
Sprache
keine
mäßig
massive Probleme
Hörvermögen
keine
mäßig
massive Probleme
Sehkraft
keine
mäßig
massive Probleme
Probleme mit der Orientierung
Zeitlich
keine
zeitweise
massive Probleme
Örtlich
keine
zeitweise
massive Probleme
Persönlich
keine
zeitweise
massive Probleme
Mobilität
Hinlegen & Aufstehen
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Hinsetzen & Aufstehen
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Stehen
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Gehen
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Umgang mit Gehhilfen
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Umgang mit Rollstuhl
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Umlagern im Bett
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Treppensteigen
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Sturzgefahr
ja
nein
Bemerkung
Transfer / Umsetzen: Bett / Rollstuhl
selbstständig
hilft mit
komplett hilfsbedürftig
bettlägerig:
ja
nein
i
muss gelagert werden
ja
nein
i
wann und wie muss gelagert werden?
Hilfsmittel
Pflegebett
Toilettenstuhl
Dekubitusmatratze
Duschstuhl
Rollstuhl
Lift
Rollator
Hebegurt/-sitz
sonstiges
Herausfordernde Verhaltensweisen
keine
starke Unruhe
Angstzustände
Weglauftendenz
Apathie/Teilnahmslosigkeit
Ablehnung der Pflege
Halluzinationen
Aggressivität
sonstiges
Diät
keine
falls ja, welche
welche Diät
Ein- / Durchschlafen
keine Probleme
sporadische Störungen
Schlaf-wach-Rhythmus gestört
Wie oft steht der Patient jede Nacht auf und warum
bekommt Schlafmittel
ja
nein
Ist in der Nacht voraussichtlich Hilfe erforderlich?
nein
ja
wie oft
bei welchen Tätigkeiten?
Aktuelle Therapien
keine
Krankengymnastik
Logopädie
sonstige
Bitte beschreiben Sie das Wesen und den Charakter des Patienten:
Hobbies / Interessen
Welche Erwartungen und Vorstellungen stellen Sie an die Betreuungskraft?
Rahmenbedingungen
Lage
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Wohnung
Wohnsituation
Großstadt – zentral
Großstadt – abgelegen
Kleinstadt
Dorf
ländlich
sonstiges
sonstiges
Einkaufsmöglichkeiten
ca. 10 min.
ca. 20 min.
ca. 40 min.
ca. 1 Stunde
länger als 1 Stunde
Ausstattung des Zimmers für den / die Mitarbeiter / in
eigenes Bad
Bett
Tisch
Schrank
Internetzugang
Computer
Radio
TV
Bemerkungen
2. Anforderungen an das Personal
Geschlecht
Frau
Mann
irrelevant
Alter (in Jahren)
20 - 30
30 - 40
40 - 50
älter als 50
irrelevant
Sprachkenntnisse
1 (sehr gut)
2 (gut)
3 (befriedigend)
4 (Grundkenntnisse)
5 (einzelne Wörter)
Führerschein
ja, unbedingt
Automatik
Schaltgetriebe
Nein, irrelevant
Was ist Ihnen für die Betreuung am wichtigsten
Haustiere
keine
wenn ja, welche
Sollen die Haustiere mitversorgt werden
ja
nach Bedarf
nein
Einkäufe
immer
gelegentlich
nein
Kochen / Essensvorbereitung
immer
gelegentlich
nein
Wäsche waschen
immer
gelegentlich
nein
Bügeln
immer
gelegentlich
nein
Begleitung bei Arztbesuchen
immer
gelegentlich
nein
Gibt es eine Haushaltshilfe
nein
falls ja, wie oft kommt diese in der Woche:
Haushaltshilfe wie oft
Welche weitere Hilfe benötigt der Patient im Haushalt
Leben neben der hilfsbedürftigen Person noch weitere Personen im Haushalt?
Weitere Personen
nein
ja, Person ohne Hilfsbedürftigkeit
ja, weitere hilfsbedürftige Person
Tätigkeit des Mitbewohners
nein
ja, bitte Tätigkeit angeben
i
Freizeitregelung
wie kann die Freizeit geregelt werden
Wer übernimmt die Betreuung in der Freizeit der Betreuungskraft?
Bemerkungen / Ergänzungen
Nutzungsbedingungen
*
Hinweise zum Datenschutz lesen
Ich stimme den Nutzungsbedingungen zu
Unterschrift
*
„Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.“
.
Mathe-Captcha
*
12 + 11 =
.
.
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