Online Fragebogen

1. Allgemeine Angaben

Betreuungsbeginn

.

.

.

.

.

Adresse Kontaktperson
Adresse Patient
Raucher/in

weitere Angaben

Wohnt der Patient alleine?

Diagnosen und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit

Schlaganfall auswahl


Pflegegrad

i


Körperpflege

Gesicht
Mundpflege/Zahnprothese
Oberkörper
Gesäß/Beine
Intimpflege
Baden/Duschen
Haare waschen/kämmen
Handpflege
Rasieren
Wird im Bett gewaschen

i

Pflegedienst

Bitte beachten Sie, dass die medizinische Behandlungspflege (z. B. Medikamentengabe, Wundversorgung, An-und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen, ...etc.) durch einen Pflegedienst erfolgen muss.

Erfolgt z. Zt. eine Versorgung durch einen Pflegedienst:
wie oft
Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden


Toilettengänge / Inkontinenz

Toilettengänge
Urinkontrolle
Stuhlkontrolle
Hilfsmittel
An- / Auskleiden
Essen / Trinken
Kau- u. Schluckstörungen

Probleme in der Kommunikation

Sprache
Hörvermögen
Sehkraft

Probleme mit der Orientierung

Zeitlich
Örtlich
Persönlich


Mobilität

Hinlegen & Aufstehen
Hinsetzen & Aufstehen
Stehen
Gehen
Umgang mit Gehhilfen
Umgang mit Rollstuhl
Umlagern im Bett
Treppensteigen
Sturzgefahr

Transfer / Umsetzen: Bett / Rollstuhl

bettlägerig:

i

muss gelagert werden

i

Hilfsmittel


Herausfordernde Verhaltensweisen


Diät


Ein- / Durchschlafen

bekommt Schlafmittel
Ist in der Nacht voraussichtlich Hilfe erforderlich?


Aktuelle Therapien


Rahmenbedingungen

Lage
Wohnsituation
Einkaufsmöglichkeiten
Ausstattung des Zimmers für den / die Mitarbeiter / in

2. Anforderungen an das Personal

Alter (in Jahren)
Sprachkenntnisse
Führerschein
Haustiere
Sollen die Haustiere mitversorgt werden
Einkäufe
Kochen / Essensvorbereitung
Wäsche waschen
Bügeln
Begleitung bei Arztbesuchen
Gibt es eine Haushaltshilfe


Leben neben der hilfsbedürftigen Person noch weitere Personen im Haushalt? 

Weitere Personen
Tätigkeit des Mitbewohners

i


Freizeitregelung

Nutzungsbedingungen *
„Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.“

.

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

.

.

We use cookies

We use cookies on our website. Some of them are essential for the operation of the site, while others help us to improve this site and the user experience (tracking cookies). You can decide for yourself whether you want to allow cookies or not. Please note that if you reject them, you may not be able to use all the functionalities of the site.

Ok Decline